Felt merket med * må fylles ut

Reg. dato (dd.mm.åååå):

Giljes kundeinformasjon

Kontaktperson:
*
E-postadresse:
Denne e-postadressen vil motta status når reklamasjonen er utbedret.
*
Mobil:

Byggeplass

Byggeleder:
Mobil:
Byggherre:
Mobil:
E-postadresse:
Byggeadresse:
Postnr:
Sted:

Beskrivelse av feil + radnr.:
*

Vedlegg

Legg til eventuelle filvedlegg som er aktuelle for denne saken.